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Conformément à l'artIcle L-1111-3 du Code de Santé Publique et à l'arrêté du 2 octobre 2008 paru au J.O. du 11 octobre 2008, votre chirurgien a l'obligation de vous informer par écrit du montant des honoraires qui seront facturés pour votre intervention chirurgicale. |
Le Docteur Thomas RICHEVALDiplôme Spécialité Chirurgicale |
25 rue de la Gare |
médecin conventionné à honoraires libres, autorisé à fixer librement ses honoraires par la réglementation, vous informe qu'il va effectuer un acte chirurgical, en réponse à la demande de soins que vous avez formulée. Cette intervention est identifiée par un code de facturation selon la Classification Commune des Actes Médicaux.
Cet acte programmé le porte le code CCAM : MJEC001Important : ce code permet de connaître la nature de votre intervention. Il est soumis au secret médical. Toute communication à une tierce personne est sous votre responsabilité
Cet acte est pris en charge par l'assurance maladie obligatoire sur la base
d'un tarif fixé à : 386.82 Euros
Le montant du dépassement
d'honoraires est fixé à : 200 Euros qui pourra éventuellement
être pris en charge par votre assurance maladie complémentaire, en tout ou
partie, en fonction du contrat souscrit.
Attention : durant votre hospitalisation, des imprévus thérapeutiques sont toujours susceptibles de modifier ces informations.
Le Dr RICHEVAL est tenu, en vertu du code de déontologie médicale de fixer ses honoraires avec tact et mesure et de répondre à toute demande d'information préalable et explication. Il ne peut refuser un acquit des sommes perçues ni imposer un mode particulier de règlement.
Le Dr RICHEVAL remet, conformément à la loi, cette information au patient qui atteste l'avoir reçue. S'il ne la remet pas personnellement, il doit s'assurer qu'elle a été comprise et signée avant la réalisation de l'acte.
Fait à MAVILLE le 08/04/2009.
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